1.醫(yī)院內部控制存在的缺陷

1.1地方配套政策滯后。

2020年，國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)健委出臺了《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》，部分地方配套的指導性政策文件出臺滯后，公立醫(yī)院除在網絡收集相關資料外，無從依據地方性指導意見制定符合地方政策和單位實際的內部控制制度，導致醫(yī)院內控制度建設滯后。

1.2內控制度建設緩慢。

由于各方面重視程度不夠，內控制度建設進展緩慢。一部分醫(yī)院依然沿用原來的財務內部控制制度，一部分醫(yī)院為應付檢查考核，將國家衛(wèi)健委出臺的《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》簡單的改頭換面后，轉變自己的內控制度，根本上還屬于指導性的制度，沒有面面俱到、不具備可操作性，實際工作中收效甚微。有的甚至將制度束之高閣，形同虛設。

1.3 內控制度執(zhí)行力差。

醫(yī)院在制定制度時沒有針對醫(yī)院的整體運營環(huán)境、科室管理現狀、存在具體風險點等進行全面、客觀的調研、評估，導致制定的制度沒有考慮到整體性、重要性、系統(tǒng)性、制衡性、適應性等特點，出現閉門造車現象。加之宣教不到位、全員對內控管理概念模糊，部分科室、人員對既往利益的保護，導致制度在執(zhí)行過程中不順利、不通暢，甚至出現“腸梗阻”。

1.4內控機構設置不合理。

制度制定后有待于組織機構執(zhí)行。為節(jié)省人力資源成本，有的醫(yī)院內控科依舊設置在財務科混合運行，有的醫(yī)院由審計科兼職內控科職能。從事內控工作人員大部分兼職，且不具備財經紀律、法律法規(guī)、醫(yī)療業(yè)務、規(guī)章制度等常規(guī)業(yè)務知識，導致內控獨立運行能力差。

1.5內控風險評估不到位。

內部控制重點在于風險點的防范。在重點問題、重要領域、重大業(yè)務、重大風險、關鍵崗位、關鍵控制點方面沒有全面評估，出現蜻蜓點水、避重就輕現象，導致在內控過程中找不到漏洞、抓不住重點環(huán)節(jié)和關鍵部位，出現走馬觀花現象。

1.6內控機制層面存在問題

1.6.1部門參與配合不到位。

醫(yī)院內控是大內控，涉及到醫(yī)院的各個方面、各個角落，尤其要高度關注重點環(huán)節(jié)、重點部位、重點人群。由于員工認識不到位，加之內控觸及到敏感部門和敏感點利益的原因，各部門配合、協(xié)調不到位，甚至有抵觸現象。

1.6.2決策議事機制不規(guī)范。

行政、業(yè)務議事決策機制不科學。議事前沒有進行實事求是的調查研究、技術咨詢和可行性論證，決策中沒有充分發(fā)揮專家、專業(yè)委員會的參謀作用，對討論研究事項武斷作出決定。有的醫(yī)院沒有把黨的領導融入醫(yī)院治理結構，黨組織領導班子成員沒有進入醫(yī)院管理層或通過法定程序進入理事會，導致議事決策沒有充分發(fā)揮民主、監(jiān)督作用，甚至出現一言堂現象。

1.6.3崗位之間制衡不到位。

由于醫(yī)院機構設置不規(guī)范、崗位職責不明確、不相容崗位不分離、重要崗位未進行輪崗、崗位之間無牽制制約因素、各崗位授權審批界限模糊、各部門邊界權力規(guī)定不清晰，導致崗位之間獨立運行、我行我素，沒有形成互相監(jiān)督、互相促進、互相制衡的制約機制。

1.6.4學習培訓不到位，業(yè)務知識欠缺。

內控知識既包含業(yè)務方面知識，又包含管理方面的知識，屬于全能型的知識結構。醫(yī)院內控崗位人員大部分是兼職人員，相關業(yè)務知識欠缺，加之培訓機會少、自我總結、自我學習的積極性差，不能很好的勝任內控工作。

1.6.5財務信息滯后，財務分析不到位。

醫(yī)院財務科在財務處理、編制報表、財務報告方面工作進展遲緩，在財務分析報告方面簡單、粗糙，沒有進行科學分析、研判，提出合理化建議，有些財務信息不真實、不完整、不系統(tǒng)，導致內控措施的制定沒有科學的財務數據依據。

1.6.6信息系統(tǒng)不支持。

內控工作需要一套完整的信息系統(tǒng)進行支持，大部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)沒有和內控管理完全融合，導致內控工作運行單獨人為操作，沒有關聯(lián)性、系統(tǒng)性、整體性，工作方式落后，工作效率低下。

1.7業(yè)務層面存在問題

1.7.1預算管理方面。

項目預算編制不科學、不規(guī)范、粗線條；編制目標與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃不一致，與業(yè)務預算不匹配；審批程序與調整機制不健全；年度內隨意增加項目預算；未建立預算批復與執(zhí)行情況溝通和信息反饋機制；決算與預算口徑不一致，未真實反映預算執(zhí)行情況；預算評價機制不完善，缺乏有效監(jiān)督，預算考核流于形式。

1.7.2收支管理方面。

收入方面存在亂收費、多收費、少收費、私收費、自行調整醫(yī)療服務價格、增減服務項目等不合理收費行為；物價管理人員不熟悉掌握價格政策，信息系統(tǒng)監(jiān)管不到位；收費票據領用、登記、發(fā)放、核銷、審核制度不健全；支出方面存在支出不符合國家政策和財經法規(guī)；未按規(guī)定程序進行審批，無申請、無標準、無預算、超預算支出；重大支出事項未嚴格執(zhí)行集體決策；對支出缺乏定期分析、評價與監(jiān)控。

1.7.3政府采購管理方面。

未嚴格執(zhí)行《政府采購法》等法規(guī)，“化整為零”規(guī)避政采購監(jiān)督；采購超出年度預算；招投標或定價機制不科學，授權審批不規(guī)范；采購方案、招標方式選取、供應商選擇、招標參數確定方式不合規(guī)、不恰當；采購過程中有吃回扣、舞弊、遭受欺詐行為；購買耗材送設備，違規(guī)投放、違規(guī)續(xù)簽合同；采購不相容崗位不分離；采購人員專業(yè)知識欠缺；資產或物資管理部門未參與采購驗收。

1.7.4資產管理方面。

資產購置無年度預算，可行性分析不到位、未按購置標準編制購置預算；采購計劃不合理導致庫存積壓、資產閑置；管理不力導致資產損壞、丟失；領用信息登記不完善、費用歸集不正確、沒有履行相應審批手續(xù)；資產保管不善、操作不當引起的被盜、毀損、事故等；資產失修或維護過剩，造成資產失效或資源浪費；資產處置沒有按國家規(guī)定履行報批手續(xù)，擅自處置；沒有建立資產定期清查制度，導致資產丟失、毀損，出現賬實不符或資產貶值。

1.7.5建設項目管理方面。

小工程，小投標、大結算；項目缺乏可行性研究或可行性研究流于形式；項目未經審批或超越授權審批；初設單位資質不符合要求；施工圖紙設計中工程造價信息不對稱，導致概預算脫離實際；任意分解工程項目致使招標項目不完整，逃避公開招標；為指定單位設置資格條件、評標規(guī)則等導致中標價格失實；多個投標人私下合作圍標，抬高價格或確保中標；投標人資質不符，掛靠、冒用他人名義投標；評標委員會成員缺乏專業(yè)水平，評標流于形式；質量、安全監(jiān)管不到位帶來的質量隱患；工程價款結算管理不嚴格，價款結算不及時，導致工程質量、進度延遲或中斷；竣工驗收不規(guī)范，權責不明、驗收不及時、驗收資料不合格、不齊全或未按規(guī)定審批。

1.7.6合同管理方面。

醫(yī)院無合同歸口管理部門，多部門管而無人管；合同責任主體不明確、內容不完整、法律效力不明確，有丟失合同、惡意篡改合同現象；合同簽訂與預算指標執(zhí)行不匹配；未經授權對外訂立合同，由無授權或超權限的人簽署合同；忽視合同簽訂后續(xù)管理；合同對方主體資格未達到要求；合同內容存在重大疏漏和欺詐；合同未全面履行或監(jiān)控不當；合同糾紛處理不當，損害單位利益、信譽。

1.7.7成本管理方面。

成本管理意識淡??；未成立專門成本核算小組和成本管理部門；無專職工作人員進行成本核算；大收大支，沒有細化到科室、到人、到項目；沒有建立成本管理信息系統(tǒng)、或未與財務軟件系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)實現數據共享，存在“孤島”現象；成本管理沒有進行評價、分析、報告，流于形式，沒有成效。

1.7.8科研項目管理方面。

科研項目立項不規(guī)范，缺乏科學性、可行性、實用性；科研項目經費未按規(guī)定支出，使用不合理、不合規(guī)；項目實施進展緩慢，甚至中途夭折；項目評估、驗收簡單，流于形式；項目后期成果轉化與應用選擇不當、效果不明顯。

1.7.9醫(yī)療業(yè)務管理方面。

未制定醫(yī)院適合區(qū)域內發(fā)展的長遠規(guī)劃；未嚴格按照衛(wèi)健主管部門批準的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，有超范圍違規(guī)執(zhí)業(yè)現象；個別醫(yī)護人員不具備相關資質，違規(guī)上崗執(zhí)業(yè)，存在醫(yī)療安全隱患；行風建設監(jiān)督崗位發(fā)揮作用不明顯，部分醫(yī)護人員存在吃拿卡要和收受紅包現象。

1.8內部控制報告方面。

由于內控建設滯后，有的醫(yī)院沒有進行年度內控總結報告，只注重過程，不注重結果。有的醫(yī)院內部控制報告流于形式，只是對流程進行簡單的描述，沒有從風險評估、報告、評價和監(jiān)督方面進行全面總結，報告的使用效益低下。

1.9內部控制評價與監(jiān)督方面。

有的醫(yī)院沒有成立風險評估組織機構，沒有充分掌握醫(yī)院的規(guī)章制度、經濟活動的流程和特點，不能明確各類經濟活動風險點；有的醫(yī)院只有內控科進行內部控制評價，沒有形成跨部門的聯(lián)合評價機制；內部控制自身的運行無人監(jiān)督，處于盲區(qū)。