近年來，隨著全國長期護理保險（簡稱長護險）制度試點深入開展，越來越多的失能（失智）老人享受到了長護險待遇，通過專業(yè)機構的專業(yè)服務解決了醫(yī)療護理和基本生活照料等照護難題。隨著長護險制度改革持續(xù)深化，包括青島市在內的各試點地區(qū)實現(xiàn)了從職工到居民、從失能到失智、從城市到農村、從服務到預防的不斷蛻變與發(fā)展，逐步構建起城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的長護險制度體系。隨著制度的城鄉(xiāng)全覆蓋，受益人數(shù)和服務機構數(shù)量的不斷增長，如何確保服務的真實性和優(yōu)質性，傳統(tǒng)的監(jiān)管手段難以滿足監(jiān)管需要，長護險服務監(jiān)管日益成為制度高質量發(fā)展難所面臨的嚴峻考驗。

一、長護險服務監(jiān)管的難點

（一）多類主體參與服務，監(jiān)管難以面面俱到

長護險的服務人群是重度失能（失智）人員，參保人申請享受長護險待遇需經(jīng)評估機構進行失能（失智）等級評估，符合重度失能（失智）標準。目前國內試點城市提供護理服務的載體是定點護理機構，經(jīng)辦管理的主體是醫(yī)保經(jīng)辦機構，其中，多數(shù)試點地區(qū)采取社商合作模式將經(jīng)辦業(yè)務委托給商保公司。由于不同試點地區(qū)業(yè)務開展時間有長有短，不少試點城市僅針對定點護理機構或委托經(jīng)辦機構等某一類服務機構設立監(jiān)督或考核辦法，沒有形成完整的監(jiān)管體系，監(jiān)管機制有待健全。

（二）專業(yè)評估資源不足，評估質量有待提升

失能（失智）等級評估是判斷參保人是否可以享受長護險待遇的必要條件，也是長護險基金支付管控的第一關，因此評估質量和效率的高低直接影響參保人權益和基金安全。由于目前國內專業(yè)化評估機構數(shù)量有限，各試點城市的評估機制呈現(xiàn)多樣化，大體可以分為四類：第一類是委托商保經(jīng)辦機構獨立承辦，由商保經(jīng)辦機構配備具有相關工作背景的評估人員進行評估；第二類是委托勞動能力鑒定機構承辦，組織鑒定專家進行評估；第三類是委托商保經(jīng)辦機構組織評估醫(yī)療機構專家上門評估，商保經(jīng)辦人員和醫(yī)療專家共同參與；第四類是委托專業(yè)評估機構進行評估。目前各試點城市評估機構的多元化發(fā)展增加了評估監(jiān)管的難度，不利于專業(yè)評估機構培育，再加上國家尚無評估人員的專業(yè)技術標準，評估隊伍的專業(yè)化發(fā)展有待推進，評估監(jiān)管質量有待進一步提升。

（三）服務遞送方式分散，服務過程難以監(jiān)管

長護險服務主要由醫(yī)護人員、護理員和康復人員為失能（失智）老人提供醫(yī)療護理、生活照料和康復（功能維護）等服務，這些服務多為與老人身心直接接觸的具體服務，居家上門照護存在服務過程難以記錄、服務內容難以量化、服務時長難以統(tǒng)一等問題。針對服務的特殊性，不少試點地區(qū)采用信息化智能監(jiān)控，有的探索音視頻記錄，這種方式可能會侵犯老年人隱私，而且對監(jiān)控系統(tǒng)的存儲能力要求較高；有的探索紅外線、雷達波或多普勒波動監(jiān)控，這種方式難以甄別服務人員是否是定點護理機構的服務人員；還有的采取大數(shù)據(jù)歸集，通過服務人員的位置軌跡判斷是否在參保人家里進行服務。各試點地區(qū)的服務監(jiān)管機制存在很大差異，而且缺少明確法律法規(guī)的支撐和約束，難以保證監(jiān)管的常態(tài)化和規(guī)范化；從監(jiān)管效果看，單一的監(jiān)管方式難以滿足目前服務多樣性、復雜性的需求。

（四）經(jīng)辦模式不統(tǒng)一，商保經(jīng)辦機構監(jiān)管薄弱

據(jù)了解，全國有85.7%的試點地區(qū)引入了商業(yè)保險機構作為社會力量參與長護險的經(jīng)辦管理，主要承擔稽核審查、失能（失智）評估、信息平臺建設和政策宣傳等常規(guī)性職能，部分試點城市將長護險資金交由商保機構進行管理和撥付，具體委托業(yè)務內容和委托經(jīng)辦形式各試點地區(qū)存在較大差異。部分試點地區(qū)存在醫(yī)保經(jīng)辦機構和商保經(jīng)辦機構的職能定位不清、權責界限不明的情況，有協(xié)助辦理具體業(yè)務的、也有獨立運作服務項目的，權責差別較大，亦缺乏相關的法律法規(guī)支持。目前各試點地區(qū)對經(jīng)辦機構尤其是商保經(jīng)辦機構的監(jiān)管力量相對薄弱、監(jiān)管機制尚不健全且差異較大。

二、地方長護險監(jiān)管做法——以青島為例

（一）點面結合，逐步健全監(jiān)督管理機制

青島市結合長護險經(jīng)辦服務特點不斷完善監(jiān)管機制，以監(jiān)管制度建設為著力點，以創(chuàng)新完善監(jiān)管機制為主線，建立了主要面向商保經(jīng)辦機構和定點護理機構的兩類服務主體，融標準化事前監(jiān)管、服務實時監(jiān)管、護理機構服務常態(tài)化監(jiān)管、信息化智能監(jiān)管、服務質量評價為一體的全方位、標準化的閉環(huán)監(jiān)管體系。

一是健全長護險基金監(jiān)督、行政處罰程序、信用評價指標體系、內控管理制度和舉報辦理與獎勵制度等制度建設，確保監(jiān)管有據(jù)可依；

二是編制了《長期護理保險管理與服務》地方標準體系，對定點護理機構協(xié)議管理、照護服務操作管理、服務質量評價、失能（失智）等級評估、信息系統(tǒng)管理、護理員職業(yè)規(guī)范等方面作出規(guī)范性指導；

三是常態(tài)化監(jiān)管與信息化監(jiān)管并重，各經(jīng)辦機構定期開展定點護理機構履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，并結合信息平臺篩選的異常服務數(shù)據(jù)適時開展專項檢查，提高監(jiān)督效率；

四是建立與監(jiān)督結果相關聯(lián)的定點護理機構和委托經(jīng)辦機構的考核辦法、監(jiān)督管理辦法等激勵約束機制，確保監(jiān)督效果。

（二）激勵約束，實現(xiàn)委托經(jīng)辦機構長效監(jiān)管

為規(guī)范委托經(jīng)辦機構管理服務、保障長護險資金安全運行、確保參保人公平合理享受長護險待遇，青島市印發(fā)了委托經(jīng)辦機構監(jiān)督管理辦法和考核辦法，進一步加大對委托經(jīng)辦機構的監(jiān)管管理力度。從委托經(jīng)辦機構經(jīng)辦團隊配備、管理制度建設、資金結算管理、風險防控管理、評估過程監(jiān)管、經(jīng)辦業(yè)務監(jiān)督等方面提出監(jiān)管要求，采取機構自查、交叉互檢、隨機抽查、現(xiàn)場檢查、定性考核與定量考核等方式，對商保機構是否按照協(xié)議約定和醫(yī)保政策規(guī)定完成經(jīng)辦服務，采取措施保障長護險資金運行安全等進行監(jiān)督。建立了激勵約束機制，定期進行考核，考核結果與委托經(jīng)辦成本相掛鉤，考核結果在90分以下的，每減1分，按一定比例扣減當年補償成本。

（三）抓住源頭，做細做實失能等級評估監(jiān)管

青島市失能（失智）等級評估由委托經(jīng)辦機構獨立承辦，為確保評估質量，建立了失能（失智）等級評估監(jiān)督管理機制，嚴把待遇入口關。

一是對評估人員的監(jiān)督，定期檢查評估隊伍中評估師和評估員數(shù)量及專業(yè)人員的配比是否符合要求，重點檢查評估人員執(zhí)行評估標準、參加技能提升培訓、落實崗位廉政責任、按時完成評估任務等情況，對在崗評估人員抽查覆蓋率達100%。

二是對評估質量的監(jiān)督，定期通過視頻抽查、現(xiàn)場跟評、隨機抽檢、交叉互檢等方式進行檢查，重點檢查是否嚴格執(zhí)行評估標準，評估程序是否嚴謹規(guī)范、評估結論是否準確、是否在規(guī)定時限內完成評估工作等；其中，視頻抽查率對享受機構照護待遇的人員不低于在床人數(shù)的10%、對享受居家照護待遇的人員不低于在床人數(shù)的3%，現(xiàn)場跟評抽檢人數(shù)不低于待評估人數(shù)的1%。

三是對評估檔案的管理，要求委托經(jīng)辦機構按“一人一檔”要求建立評估檔案資料，保管期限不少于10年，并定期對評估檔案管理情況進行檢查。近年來，青島市定期組織評估專項檢查，采取“四不兩直”方式進行現(xiàn)場核查，并配合視頻抽檢，每年抽檢約4000人次，接近總在床人數(shù)的10%，對不符合評估等級和級別發(fā)生變化的及時作出相應處理，屬評估機構執(zhí)行標準不嚴格的按規(guī)定納入對評估機構的考核管理。

（四）齊抓共管，夯實定點護理機構常態(tài)化監(jiān)管

為規(guī)范定點護理機構管理與服務，明確監(jiān)管重點，青島市不斷完善定點護理服務機構協(xié)議管理辦法，明確各相關部門對定點護理機構的監(jiān)督職責，建立定點護理機構常態(tài)化監(jiān)管機制，定期開展全市長護險業(yè)務專項檢查，列出時間表和任務圖，分階段完成監(jiān)督計劃。定期對護理機構醫(yī)護人員備案及在崗情況、照護服務質量、費用上傳與結算、醫(yī)療文書記錄等情況進行檢查，采取現(xiàn)場稽核、隨機抽查、上門隨訪、智能監(jiān)控等多種形式，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為按規(guī)定及時處理。2022年，稽核部門聯(lián)合業(yè)務部門開展了專項稽核，通過現(xiàn)場稽核和數(shù)據(jù)篩查，重點對定點護理機構政策執(zhí)行、診療及護理服務、財務藥品管理、費用結算、死亡后發(fā)生費用、服務打卡地不符、服務時間異常等方面進行了全覆蓋檢查。對278家管理不規(guī)范的機構進行了約談，暫停新增業(yè)務55家，限期整改280家，追回涉及違規(guī)費用120余萬元。

（五）精準高效，推進各類服務信息化智能監(jiān)管

為建立信息化智能監(jiān)管機制，我市開發(fā)了長護險信息監(jiān)管系統(tǒng)，建成集“申請、評估、查詢、服務、結算、評價、監(jiān)督”于一體化的長護險信息平臺，待遇申請、等級評估、費用審核及結算撥付等業(yè)務全部線上留痕。在信息系統(tǒng)開發(fā)智能監(jiān)控平臺，實時顯示服務對象人數(shù)與分布、照護人員服務狀態(tài)、定點護理機構數(shù)量與分布和照護人員類型與數(shù)量等基礎服務數(shù)據(jù)，并根據(jù)監(jiān)管工作需要，按照規(guī)則每月對異常服務時間、服務時間過長、異常服務地點等可疑數(shù)據(jù)進行針對性篩查，為經(jīng)辦部門提供監(jiān)管線索。為全面監(jiān)管居家上門服務質量，開發(fā)了移動護理APP，實現(xiàn)了精準定位、人臉識別、視頻通話、滿意度評價和服務時長記錄等功能，對照護誰、誰照護、在哪照護、服務內容、服務時長、服務滿意度等內容等進行全程監(jiān)控，確保參保人獲得更優(yōu)質的服務體驗。

三、長護險服務監(jiān)管建議

（一）服務主體的多樣性要求監(jiān)管維度要廣

由于長護險服務的特殊性，各試點地區(qū)在監(jiān)管機制設計時應建立覆蓋失能（失智）等級評估、定點護理機構協(xié)議管理、定點護理機構照護服務管理和委托經(jīng)辦機構經(jīng)辦服務管理等全鏈條、多維度的監(jiān)管機制，重點把好“待遇準入”和“定點準入”兩個入口關，管好“定點護理機構”“商保經(jīng)辦機構”和“評估機構”三類主體，抓好“評估服務”、“照護服務”和“經(jīng)辦服務”三個環(huán)節(jié)。通過建立各類管理制度、扎牢制度的籠子，完善監(jiān)管流程、規(guī)范化執(zhí)法，確保監(jiān)督實效。

（二）評估工作的專業(yè)性要求監(jiān)管質量要高

從各試點地區(qū)目前失能（失智）等級評估運行情況看，評估監(jiān)管主要抓好評估人員、評估質量和評估檔案三個方面，不論采取哪種評估方式，由那類主體承擔評估工作，具體內容包括評估人員是否嚴格執(zhí)行評估標準、評估程序是否嚴謹規(guī)范、評估結論是否準確、是否在規(guī)定時限內完成評估等情況。目前國內大多數(shù)試點地區(qū)的評估標準已經(jīng)向國家標準并軌，建議各試點地區(qū)建立常態(tài)化的評估抽檢機制，可以由經(jīng)辦機構工作人員或組織醫(yī)療機構神經(jīng)內科和老年病科等相關專家定期對已評估案例進行復核、對待評估案例進行現(xiàn)場跟評，對評估標準的執(zhí)行情況進行監(jiān)督。

（三）服務過程的復雜性要求監(jiān)管手段要多

目前各試點城市長護險服務內容存在差異，有的包含醫(yī)療服務，有的僅提供醫(yī)療護理或生活照料服務；定點護理服務機構設置也存在多樣性，涉及醫(yī)療機構、護理機構和養(yǎng)老機構等不同主體，服務人群包含醫(yī)、護、康、養(yǎng)等從業(yè)人員；機構照護服務有固定的場所，參保人長期入住，服務監(jiān)管容易實現(xiàn)，而居家照護服務監(jiān)管要考慮“來沒來”“干沒干”“干的好不好”等內容。隨著服務人群的不斷擴大，信息化智能監(jiān)管手段是必要的，通過生物識別判斷服務對象的真實性，通過時間統(tǒng)計記錄服務時長，通過大數(shù)據(jù)、藍牙或紅外線等手段判斷服務人員是否持續(xù)提供服務等。因此建議各試點地區(qū)建立容智能監(jiān)管與常態(tài)化監(jiān)管為一體的多維監(jiān)管機制，實現(xiàn)有效監(jiān)管。

（四）社商合作的協(xié)同性要求監(jiān)管程度要深

商保經(jīng)辦機構承擔了大量經(jīng)辦工作，多數(shù)直接面向定點護理機構撥付基金并承擔定點護理機構監(jiān)督職責，因此為確保經(jīng)辦質量和基金安全，醫(yī)保部門對商保經(jīng)辦機構的監(jiān)管要有廣度和深度。建議各試點地區(qū)建立完善的監(jiān)管機制，監(jiān)管內容包括委托經(jīng)辦機構是否按照協(xié)議約定、醫(yī)保相關政策規(guī)定和經(jīng)辦服務需求，配備相應的經(jīng)辦人員和設施設備，設立相應管理部門及組織架構體系，建立完善配套的內部管理制度，完成承辦的經(jīng)辦服務，采取措施保障長護險資金運行安全等。具體監(jiān)督方式可采取機構自查、交叉互檢、隨機抽查、現(xiàn)場檢查、定性考核與定量考核等，確保對商保經(jīng)辦機構的全面深入監(jiān)管。

作者 | 唐林鳳 青島市醫(yī)療保險事業(yè)中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 王夢媛 吳晗瀟

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